Biomarkery bezpečného ukončenia hospitalizácie po gynekologických operáciach

Úvod 

Stúpajúce náklady na zdravotnú starostlivosť nútia poskytovateľov hľadať cesty efektívnejšieho menežmentu. Jednou z alternatív je skracovanie pooperačnej hospitalizácie pri zachovaní bezpečnosti a kvality zdravotnej  starostlivosti.

Aj na Slovensku stále pretrváva  neúmerne dlhý pobyt v nemocniciach po spontánnych aj  operačných pôrodoch. Podobne ani dĺžka  pooperačnej hospitalizácie  po gynekologických operáciách sa desiatky rokov nemení.

S cieľom efektívneho skracovania dĺžky hospitalizácie bez zvyšovania morbidity a mortality bol dánskym profesorom kolorektálnej chirurgie Hervikom Kehletom vyvinutý koncept tzv. „fast track surgery“,  ktorý do praxe implementuje ERAS (Enhanced recovery after surgery) protokol. Pracoviská, ktoré tento  program realizujú, dosahujú výraznú redukciu dĺžky hospitalizácie a perioperačnej  morbidity(1).

Imperatívom „fast track surgery“ je včasná diagnostika  komplikácií a ich efektívna  liečba, čo zvyšuje bezpečnosť ukončenia hospitalizácie.

Naša práca vychádza z premisy, že imunitný systém citlivo reaguje na zmeny vnútorného prostredia v perioperačnom a pooperačnom období, čo môžeme sledovať monitorovaním biomarkerov, ako sú C-reaktívny proteín, leukocyty, prokalcitonín a pomer neutrofilov a lymfocytov. Tieto parametre majú dôležitú úlohu v sledovaní systémovej zápalovej odpovede organizmu na traumu a operačný výkon. Analýza výsledkov vyšetrení  markerov imunitného systému a pooperačných komplikácií môže predstavovať významný pokrok vo včasnej  diagnostike a efektívnej  liečbe  infekčných pooperačných komplikácií(2,3).  

Materiál a metódy

V období od 1. januára do 31. decembra 2017 bolo hospitalizovaných  na Gynekologicko-pôrodníckej klinike v FN Nitra  a UKF v Nitre 199 pacientok, ktoré podstúpili abdominálnu hysterektómiu, 36 pacientok vaginálnu hysterektómiu a 12 pacientok, u ktorých bola vykonaná laparoskopicky asistovaná vaginálna hysterektómia (LAVH). U všetkých  sme sledovali pooperačný zdravotný stav a výskyt komplikácií. Snažili sme sa nájsť súvislosť medzi BMI a výskytom infekčných komplikácií. U každej pacientky sme vyšetrovali  na 3. pooperačný deň nalačno CRP, KO s leukocytmi.

Hodnoty CRP sme vyšetrovali  nefelometrickou metódou pomocou Dimension Vista^® System. Počet leukocytov v krvnom obraze bol stanovený na  analyzátore Sysmex XE 2100^® polovodičovou laserovou cytometriou.

Pri štatistickom spracovaní výsledkov  metódou AUC  ROC krivky (area under  the curve of receiver operating characteristic) sme stanovili cut off  hodnotu  sledovaných parametrov, ktorá má potenciál vytypovať pacientky s pooperačnými komplikáciami a bez  komplikácií.

Výsledky

Na základe štatistického vyhodnotenia získaných údajov sme zistili, že počet leukocytov u všetkých troch typov operácií bol približne rovnaký a teda môžeme predpokladať, že nemá jednoznačný benefit  pri predikcii pooperačných komplikácií.

Prekvapivé bolo zistenie, že ani hodnota BMI operantiek nemala vplyv na vznik pooperačných  komplikácií, akou je napríklad inflamácia a dehiscencia sutúry. 

C-reaktívny proteín (CRP) ako kľúčový marker reaktantov akútnej fázy zápalu vykazoval rozdielne hodnoty vzhľadom na typ operácie. Najvyššie hodnoty sa vyskytovali u „otvoreného“ abdominálneho typu operácie, zatiaľ čo hladina  CRP u pacientok po vaginálnej hysterektómii bola signifikantne nižšia a  najnižšia u pacientok s mininvazívnym operačným prístupom.                         

Medián hodnôt CRP u pacientok po vaginálnej hysterektómii bez komplikácie bol  49,5 a u pacientok s pooperačnou komplikáciou bol dvojnásobne vyšší: 106,3. U abdominálnych hysterektómií priemer hodnôt CRP u pacientok bez komplikácie sa pohyboval okolo 87, s komplikáciou 118,7.

U pacientok, ktoré podstúpili laparoskopicky asistovanú vaginálnu hysterektómiu (LAVH), sa v našom súbore nevyskytla žiadna komplikácia.

Z 36 pacientok po vaginálnej hysterektómii sa u 6 z nich vyvinula pooperačná komplikácia, čo tvorí 16,67%. Na základe uvedených hodnôt sme štatistickou metódou vypočítali cut off hodnotu  CRP pre predikciu komplikácií  >61,8 pri senzitivite 83,3% a špecificite 70%.

Zo 199 abdominálnych hysterektómií v 29 prípadoch bol priebeh hospitalizácie komplikovaný, čo tvorí 14,87%. Vypočítali sme cut off hodnotu CRP >81,3 pre predikciu komplikácií pri senzitivite 82,6% a špecificite 48,8%.

Diskusia

Operačný výkon spôsobuje kaskádu hemodynamických, neurohumorálnych, endokrinných a zápalových procesov, ktoré za fyziologických okolností majú za úlohu reparáciu a  regeneráciu zmien spôsobených operačnou traumou. Tieto procesy možno monitorovať s cieľom zistiť, kedy SIRS (systemic inflammatory response syndrome) na podklade perioperačného stresu presiahne fyziologické hranice(4,5).

Závažnosť reakcií organizmu v rámci SIRS koreluje s  rozsahom operačného výkonu a závisí aj od ďalších faktorov, ako je celkový zdravotný stav pacienta, koexistujúce infekcie, nutričný stav, chronická medikácia, sprievodné anestéziologické komplikácie, operačný prístup, základné ochorenie vyžadujúce operačnú liečbu. Starší pacienti sú senzitívnejší na operačný stres. Mladší organizmus sa lepšie vyrovnáva so vzniknutými zmenami v imunitnom systéme a rýchlejšie sa vracia do pôvodného stavu. Porucha imunitnej reakcie po chirurgickej traume môže predisponovať ku septickým komplikáciám so zvýšeným rizikom mortality(3,4,6).

Cieľom našej práce bolo sledovať odpoveď imunitného systému na pooperačný stres u 3 druhov operačných techník. 

Najspoľahlivejším objektívnym markerom na predikciu možných pooperačných komplikácií sa ukázal C-reaktívny proteín, ktorého plazmatická hladina stúpa 4-12 hodín od operácie a svoje maximum dosahuje 24-72 hodín po operácii.  Jeho koncentrácie v krvi po laparoskopickej a vaginálnej operácii sú nižšie v porovnaní v konvenčným abdominálnym operačným prístupom(5,7).

Hodnoty CRP medzi 100 až 500 mg/l sa považujú za signifikantné pre dôkaz zápalu vyvolaný bakteriálnou infekciou. S ústupom inflamácie hladina CRP klesá rýchlo, pretože CRP má relatívne krátky polčas rozpadu(7).

U vaginálnych hysterektómií sme vypočítali „cut-off“ prediktívnu hodnotu >61,8 mg/l. Pacientkám, ktorých CRP je vyššie, podávame antibiotickú terapiu, pátrame po infekčnej komplikácii sledovaním zdravotného stav  pomocou UZ kontrol a  eventuálne doplníme CT vyšetrenie. Dôležité je sledovanie dynamiky a kontrola CRP v priebehu nasledujúcich 2-3 dní, keďže  po odoznení zápalu jeho hodnoty rýchlo klesajú(8).

V prípade abdominálnych hysterektómií je „cut-off“ hodnota vyššia, a to < 81 mg/l.

Počet leukocytov a ani BMI pacientok nepreukázali spojitosť so vznikom pooperačných komplikácií a preto sa domnievame, že nie sú vhodné ako markery predikcie infekčných komplikácií.

Hladiny CRP sa monitorujú aj pri ďalších  typoch operácií. Napríklad v brušnej chirurgii u „open“ resekcii rekta bola stanovená „cut-off“ hodnota CRP > 110 na 3. pooperačný deň, a po „open“ resekcii pankreasu na  > 184 (9).

Na základe zistených  výsledkov zastávame názor, že vyšetrovanie CRP  po operáciách  má v praxi svoj význam a prispieva k vytypovaniu pacientok, ktoré možno bezpečne a spoľahlivo prepustiť  aj v skrátenom  pooperačnom režime.

1. 1. Kehlet H: Multimodal approach to control postoperative pathophysiology and rehabilitation. Brit. J. Anaesth. 1997; 78: 606-617.
   2. Dabrowska A, Slotwinski R: The immune response to surgery and infection. Centr. Eur. J. Immunol. 2014; 39: 532-537.
   3. Watt DG, Horgan PG, McMillan DC, et al: Routine clinical markers of the magnitude of the systemic inflammatory response after elective operation: A systematic review. Surgery 2015; 157: 362-380.
   4. Drifte G, Dunn-Siegrist I, Tissieres P, et al: Innate immune functions of immature neutrophils in patients with sepsis and severe systemic inflammatory response syndrome. Crit. Care Med. 2013; 41: 820-832.
   5.Tylicka M, Matuszcak E, Karpinska E: Proteasome activity and C-reactive protein concentration in the course of inflammatory reaction in relation to the type of abdominal operation and the surgical technique used. Mediators Inflamm. 2018: 1-8.
   6. Cardinale F, Chinellato I, Caimi S, et al: Perioperative period – immunological modifications. Int. J. Immunopathol. 2011; 24: 3-12.
   7. Giada A, Bugada D, Franchi S, et al: Immune function after major surgical interventions: the effect of postoperative pain treatment. J. Pain Res. 2018; 11: 1297-1305.
   8. Mlynček M, Sollár T, Kubalová M, et al: CRP – biomarker bezpečného ukončenia pooperačnej hospitalizácie. VI. spoločná konferencia SGPS SLS a ČGPS ČLS JEP, Bratislava, 20.-23. 6. 2019.
   9. Adamina M, Steffen T, Tarantino I, et al: Meta-analysis of the predictive value of C-reactive protein for infectious complications in abdominal surgery. Br. J. Surg. 2015; 102:590–598.